MVZ Portal 10
Zentrum für Leber-, Magen- und Darmerkrankungen
Anamnese Hilfsbogen
Über diese Seite haben Sie die Möglichkeit vor Ihrer (Video‑)Sprechstunde für das Gespräch wichtige Informatiomnen zu erfassen.
Hierzu gehören neben Ihren Stammdaten (Name, Geburtsdatum, ...) auch Daten zu Ihrer medizinischen Vorgeschichte.
DATENSCHUTZHINWEIS
Ihre Eingaben werden nicht dauherhaft bei uns gespeichert, sondern Ihnen im Anschluss an die Eingabe als Datei‑Download zur Verfügung gestellt und sind nach dem Download (oder automatisch nach 5 Minuten) nicht mehr auf unseren Systemen verfügbar.

Die Ihnen zur Verfügung gestellte Datei ist gegen Veränderungen und Einsicht geschützt. Sie wird während der (Video‑)Sprechstunde über eine sichere Verbindung durch Sie an den Arzt übertragen und mit Ihrer Einwilligung in unsere Systeme eingelesen.

1.
2. Geburtsdatum:
3. Größe:
4. Gewicht:
5. Besteht eine Blutneigung / Blutungsprobleme bei einer OP?
6. Werden blutverdünnende Medikamente eingenommen?
7. Besteht eine Allergie gegen Disoprivan oder gab es einen Narkosezwischenfall?
8. Besteht eine Schwangerschaft?
9. Besteht ein Grünen Star (Glaukom) der Augen?
10. Besteht eine Erkrankung der Lunge?
wenn ja, bitte wählen:
11. Besteht ein Diabetes?
12. Besteht bei Ihnen eine chron. Infektionskrankheit?
13. Besteht eine Erkrankung des Herzens?
wenn ja, bitte wählen:
14. Weitere Erkrankungen?
wenn ja, bitte wählen:
15. Sind Operationen am Bauch erfolgt?
wenn ja, bitte wählen:
16. Weitere Medikamente?
welche (pro Zeile 1 Medikament):
17. Familiärer Darmkrebs (ggf. Alter bei Erkrankung)?
wenn ja, möglichst ergänzen: